این نوشتار مبانی نظری و پیشینه تحقیق خطای عامل انسانی می باشد. در بخش اول چارچوب و مبانی نظری خطای عامل انسانی تشریح می شود و در بخش دوم پیشینه نظری تحقیق خطای عامل انسانی در پژوهش های داخلی و خارجی مورد بررسی قرار می گیرد.
مقدمه
در سالهای اخیر شاهد افزایش چارچوبها برای موضوع خطای انسانی هستیم به نحوی كه مدلهای مختلفی از خطاهای انسانی ارائه شده است (Sanders, M. & Shaw, B., 1988). آنچه بی‌پاسخ مانده این است كه كدامیك از این چارچوبها میتوانند درعالم واقع برای تحلیل بررسیهای اشتباه عامل انسانی بكار روند؟ برای پاسخ به این پرسش ابتدا بطور سیستماتیك نگاهی به رویكریهای موجود می‌كنیم ونقاط ضعف و قوت هر یك را مرور می‌كنیم.
رویكرد شناختی
این رویكرد یكی ازمشهورترین رویكردها درارتباط با خطای انسانی است. خصوصیت اصلی این رویكرد براین فرض استوار است كه ذهن فرد میتواند همانند سیستم پردازش اطلاعات مفهوم سازی شود. نقطه نظر شناختی فرض می‌كند كه موقعیكه اطلاعات از محیط با یكی از حواس (مثلا بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه و ...) تماس پیدا می كند درست مثل یك كامپیوتر، در طول یك سری از مراحل یا بعبارتی عملیات‌های ذهنی پردازش می‌یابد و خروجی آن پاسخ خواهد بود.
مدل چهار مرحله‌ای پردازش اطلاعات توصیف شده توسط ویكنز و فلچ (Wickens, C.D. and Flach, J.M., 1988: 111-55) تنها یك نمونه از این نقطه نظراست . در این مدل محرك محیطی (مثلا فوتون های نوری یا امواج صوتی) به پالس‌های عصبی تبدیل شده و بصورت موقت درمخزن حس‌گر موقت ذخیره میشود (حافظه نمادی یا بازگشتی). به شرطی كه توجه كافی به محرك شود، اطلاعات از مخزن حس گر موقت با الگوهای قبلی كه در حافظه بلندمدت نگهداری می‌شوند برای نشان دادن وضعیت موجود بیرونی باهم مقایسه می‌شوند. از اینجا به بعد فرد باید تصمیم بگیرد كه اطلاعاتی كه بدست آورده نیازمند پاسخ است یا میتواند از آن صرفنظر كند. در صورتیكه چیز مهمی رخ داده باشد مثلا آتش گرفتن موتور هواپیما كه نیازمند پاسخ فوری است اطلاعات به مرحله پاسخ اجرایی می‌رسند یعنی جاییكه انتخاب برنامه حركتی مناسب رخ خواهد داد. فرایند در این جا خاتمه نمی‌پذیرد بلكه پاسخ از طریق یك حلقه بازخورد مورد پایش قرار می‌گیرد. اگر پاسخ اجرایی كافی نباشد اصلاح و تنظیم مجدد صورت می‌پذیرد تا وضعیت به حالت عادی برگردد .
با استفاده از این مدل چهار مرحله‌ای، ویكنز و فلچ (Wickens, C.D. and Flach, J.M., 1988: 111-55) مدل عمومی تصمیم گیری را ارائه كردند . دراین مدل یك فرد نمونه‌های گوناگونی از محیط را برای یك وضعیت خواهد داشت.
این شواهد متعاقباً با مخزن مبتنی بردانش در داخل حافظه بلندمدت مقایسه شده بطوریكه تشخیص دقیقی از وضیعت رخ می‌دهد. در ادامه، در صورتیكه مشكلی شناسایی شود انتخابها با توجه به اینكه چه عمل یا اعمالی باید انجام گیرد صورت می‌پذیرند. این فرایند نیازمند یك ارزیابی از كارهای احتمالی و بكارگیری ارزیابی ریسك و تنظیم معیارها است برای اینكه از پاسخ مناسبی که بكار گرفته خواهد شده است اطمینان حاصل شود. در هر نقطه ای از این فرایند تصمیم گیری افراد میتواند به دنبال اطلاعات بیشتری برای بهبود ارزیابی وضعیت یا دستیابی به پاسخ شان بگردند.
متاسفانه خطا نیز میتواند بسیاری از نقاط در طول این فرایند رخ دهند. مثلا شواهد می توانند ناپیدا باشند یا اداراك ناكافی موجب ارزیابی ناصحیح از وضعیت شود. یا افراد ممكن است به درستی وضعیت موجود را برداشت كنند اما راه حل غلط را انتخاب كنند یا ریسك‌های غیرضروری را بپذیرند كه منجر به شكست شود. اگر همه چیز به درستی پردازش شود و تصمیم درست نیز اتخاذ شود با این حال باز ممكن است فرد مهارت كافی نداشته باشد. به هر حال این مدل فهم درستی از پردازش اطلاعاتی در انسان و پاسخ به این سوال كه چرا خطاها روی می‌دهند و چرا سوانح اتفاق می‌افتند را به دست می‌دهد.
با استفاده از همین رویكرد، راسموسن (Rasmussen, J., 1982) الگوریتم مفصلی را برای تقسیم بندی شكست پردازش اطلاعات ارائه كرد. این الگوریتم كه در زمینه هواپیمایی بكار برده میشود (O'Hare, D., et.al, 1994، Wiegmann, D.A. and Shappell, S.A., 1997، Zotov, D., 1997)، یك الگوی شش مرحله‌ای را برای مشخص كردن شكست‌های شناختی نهفته كه مسئول خطا هستند ارائه می‌كند . همانطور كه توسط اهیر ودیگران در سال 1994 توصیف شده است، این الگوریتم شامل آشكارسازی محرك، شناسایی سیستم، هدفگذاری، انتخاب راهبرد، پذیرش دستورالعمل و مراحل عملی است كه همه آنها میتوانند هم مستقلاً شكست بخورند و هم با همراهی با یكدیگر باعث خطا شوند.
همانطور كه میتوان انتظار داشت، انطباق قابل ملاحظه‌ای میان اجزای الگوریتم راسموسن و مدل چهار مرحله‌ای پردازش اطلاعات كه پیش‌تر توصیف گردید وجود دارد. مثلا، خطاهای پردازش اطلاعات راسموسن دقیقاً بر ورودی‌های مخزن حس‌گر موقت ویكنز و فلچ مطابق است. به همین ترتیب شناسایی خطاهای راسموسن با مرحله شناخت الگو متناسب است خطاهای هدف، راهبرد و دستورالعمل با تصمیم گیری و انتخاب پاسخ شخصیت دارند. سرانجام، اجزاء مرحله پاسخ اجرایی ویكنز و فلچ توسط آخرین طبقه‌بندی خطاهای عملی راسموسن بكار گرفته میشود.
استفاده از رویكرد مرحله به مرحله ومنطقی مدلهای شناختی نظیر دو مدل بالا، این رویكرد را درمیان دانشگاهیان و روانشناسان هواپیمایی برای تحلیل خطاهای انسانی در سیستم‌های پیچیده مشهور ساخته است.
با این حال كسانی كه بطور واقعی سوانح را بررسی می‌كنند نیز به طرف آن مشتاق گردیده اند چون آنها تلاش می كنند كه به فراتر از آنچه كه اشتباه خدمه پروازی است (مثلا فراموشی خلبان در باز كردن چرخها هنگام فرود) دست یابند وبه لایه‌ها عمقی خطای انسانی (نظیر شكست حافظه، توجه یا خطاهای تصمیم‌گیری) برسند. در نتیجه این مدلهای شناختی اجازه می‌دهندكه خطاهای نامرتبط، بر مبنای شكست‌های شناختی و اصول علمی تحلیل شوند
بصورت تئوریك درك بهتر انواع شكست‌های شناختی كه خطا را ایجاد می‌كنند به نوبه خود شناسایی و توسعه موثر راهبردهای جلوگیری و حذف خطا را در بر خواهد داشت. بر طبق رویكرد شناختی این راهبردها جلوگیری و حذف بر قابلیتهای پردازش اطلاعات پرسنل درگیر در عملیات هواپیما (شامل خلبان، كنترلر ترافیك هوایی، مهندس پرواز دیسپچر و مهماندار) متمركز است. اما برخلاف كامپیوترها كه میتوانند با ارتقاء سخت‌افزاری بهبود یابند. سخت‌افزار پردازش اطلاعات انسان (یعنی مغز) معمولاً ثابت است. بنابراین جهت، بهبود عملكرد روانشناسان شناختی معمولا به روشی كه این افراد به پردازش اطلاعات می‌پردازند كار را انجام می‌دهند. مثلا اینكه یك كنترلر مراقبت پرواز چگونه مسائل را حل می‌كند یا حواس خود را چگونه توزیع می‌كند را مورد آزمایش قرار می‌دهند. روش دیگر برای بهبود پردازش اطلاعات از طریق استانداردهای دستورالعملها استفاده از چك لیست است. این روشها اغلب پردازش اطلاعات را بوسیله كاهش باركاری ذهنی و تقاضای وظیفه‌ای در طول عملیات عادی و اضطراری تسهیل نموده و در نتیجه پتانسیل خطا و سانحه را كاهش می‌دهند.
با این همه شهرت و مزیت، مدلهای شناختی عاری از محدودیت نیستند. به عنوان مثال بسیاری از تئوریهای شناختی تقریباً آكادمیك هستند و بكارگیری آنها در جهان كاربردی تحلیل خطا و بررسی سوانح دشوار است. نكته دیگر اینكه مدلهای شناختی عوامل مرتبط با وظیفه یا زمینه‌ای نظیر طراحی تجهیزات یا شرایط محیطی مانند دما، سرو صدا و ارتعاش را مدنظر قرار نمی‌دهند. همچنین شرایطی همچون خستگی، بیماری، عوامل انگیزش كه همگی بر تصمیم گیری پرسنل هوانوردی و پردازش اطلاعات آنها مؤثر را در نظر نمی‌آورد.
شاید مهمتر اینكه از درنظر آوردن عامل نظارتی و دیگر عوامل سازمانی كه اغلب بر عملكرد مؤثرند نیز درمدلهای قدیمی شناختی صرفنظر میشود. متعاقبا كسانی كه از رویكرد شناختی حمایت می‌كنند به طرفداری از رویكرد تك بعدی كه تنها بر اپراتور (پرسنل هوانوردی) بعنوان«دلیل» خطا تمركز می‌كند متهم می‌شوند. این گونه افراد تك بعد اغلب ملامت خود را متوجه افرادی كه مرتكب خطا شده‌اند می‌كنند غافل از اینكه عوامل زمینه‌ای وجود دارند كه افراد بر آن ها كوچكترین كنترلی ندارند. در صنعت هواپیمایی این رویكرد مختص به كسانی است كه خلبانان را عامل اصلی سوانح هوایی می‌دانند و اتصال ضعیفی میان زنجیره ایمنی در هواپیمایی را قائل هستند. در نتیجه خلبان خطرناك‌تر از هواپیما دیده میشود. چنین رویكرد افراطی‌ای ممكن است سرانجام پیشرفت رویكرد شناختی را با محدودیت مواجه نماید.
رویكرد ارگونومیك یا سیستمی
بر طبق این رویكرد، انسان به ندرت دلیل یك خطا یا سانحه است. عملكرد انسان مشتمل بر تعامل پیچیده‌ای از چندین عامل است كه شامل: اتصال غیر قابل گسست میان افراد، وسایل آنها و ماشین‌ها و محیط عمومی كار آنهاست. شاید مشهورترین رویكردهای سیستمی مدل SHEL است كه توسط ادواردز (Edwards, E., 1988) ارائه گردید و به توصیف چهار جزء ضروری برای یكپارچگی تعامل انسان – ماشین و طراحی سیستم می‌پردازد
SHEL از حرف اول اجزاء چهارگانه مدل تشكیل یافته است. S بیانگر نرم افزار است اما برخلاف نرم افزار كامپیوتر كه امروزه همه با آن آشنایی داریم در اینجا منظور از نرم افزار قوانین و مقرراتی است كه بر چگونگی عملیات یك سیستم حاكم است. H بیانگر سخت افزار در یك سیستم معین است نظیر تجهیزات، مواد ودیگر سرمایه‌های فیزیكی. E به محیط برمی‌گردد و بر وضعیت فیزیكی كاری كه با آن مواجه می‌شویم دلالت می‌كند. L نمایانگر انسان است.
ادواردز دریافت كه چهار مؤلفه مدل SHEL به تنهایی عمل نمی‌كنند و تعامل میان آنها را برجسته نمود. او احساس كرد كه در مرزهای این تعاملات است كه بسیاری از مسائل یا ناهمگونی‌ها رخ می‌دهد. بطور مثال در هواپیمایی بطور تاریخی تمركز بر تعامل انسان - سخت افزار بوده است (بعبارتی انسان – ماشین). در حقیقت همگونی میان انسانی اغلب در فرایند طراحی دیده شده اند.
اما دو بعد دیگر مدل SHEL بعنوان یك مدل چند بعدی كمتر مورد توجه قرار گرفته‌اند. مثلا تعامل انسان (كنترلر مراقبت پرواز) – سخت افزار (دستگاه ارتباطی) – انسان (خلبان) مورد توجه قرار نگرفته است (Prinzo, O.V., 2001). اگر این بعد به هنگام طراحی برای طرفین انسانی (خلبان و كنترلر) درنظر گرفته نشود میتواند موجب خطا یا سانحه گردد (Reason, J., 1990).مدل دیگر در رویكرد ارگو نومیك مدل دلایل سانحه فایرنز درسال 1971 است( Firenze, R., 1971). مدل او براساس این اصل بنا شده است كه انسانها براساس اطلاعاتی كه به آنها می‌رسد تصمیم گیری می‌كنند. بدیهی است كه هر چه اطلاعات بهتر باشد تصمیم گیری بهتر خواهد بود و برعكس. این تصمیمات به افراد اجازه می‌دهند كه ریسك‌های معینی را برای انجام كارها بپذیرند.
مانند مدل SHEL، مدل فایرنز پیش بینی می‌كند كه شكست سیستم موقعی رخ می‌دهد كه ناهمگونی میان مؤلفه‌های انسان، ماشین ومحیط باشد. اما در اینجا فرض میشود كه تجهیزات (ماشین) درست كار می‌كنند و محیط به سمت نتایج موفقیت آمیز رهنمود میشود. مشكل زمانی پیدا میشود كه استرسورهایی نظیر هیجان، خستگی و نگرش به خطر در فرایند تصمیم‌گیری دخالت نموده و به سانحه می‌انجامد. پرواضح است كه بهبود اطلاعات میتواند از برخی سوانح جلوگیری كند اما این تاكید بیش از حد بر شكست‌های مرتبط با انسان، تجهیزات و محیط است نه فقط انسان، یعنی باید برای كاهش سوانح و خطاها باید بر كل سیستم تمركز نمود و نه فقط بر مؤلفه انسان.
تمركز بر رویكرد سیستمی مزیت‌های چندی را نسبت به مدل شناختی نشان می‌دهد. مثلا رویكرد سیستمی طیف متنوعی از عوامل زمینه‌ای ومرتبط با وظیفه راكه بر عملكرد اپراتور مؤثرند و نیز طراحی تجهیزات را درنظر می‌گیرد. به همین دلیل این رویكرد تحلیلگران را از تمركز صرف بر اپراتور بعنوان منبع یا علت خطاها بر حذر می‌دارد. در نتیجه تنوع بیشتری از روشهای جلوگیری از خطا را مهیا می‌سازد و این احتمال طراحی سیستم هایی كه تحمل آنها بیشتر از قبل است را افزایش می‌دهد.
فهرست مطالب
فصل دوم: چارچوب نظری و پیشینه پژوهش خطای عامل انسانی
چارچوب نظری خطای عامل انسانی
2.1. مقدمه
2.2. رویكردها به خطای عامل انسانی
2.2.1. رویكرد شناختی
2.2.2. رویكرد ارگونومیك یا سیستمی
2.2.3. رویكرد رفتاری
2.2.4. رویكرد طب هوایی
2.2.5. رویكرد روانی اجتماعی
2.2.6. رویكرد سازمانی
2.2.7. سیستم طبقه بندی و تحلیل عوامل انسانی
2.2.7.1. مدل دلایل سانحه ریزن
2.2.7.1.1. مؤلفه‌های یك سیستم تولیدی
2.2.7.1.2. نقص یك سیستم تولیدی
2.2.7.1.3. نقاط قوت و محدودیتهای مدل ریزن
2.2.7.1.4. تعریف حفره های موجود در پنیر: سیستم طبقه‌بندی و تحلیل عوامل انسانی
2.2.7.1.4.1. اعمال غیرایمنی اپراتورها
2.2.7.1.4.1.1. خطاها
2.2.7.1.4.1.1.1. خطاهای تصمیم‌گیری
2.2.7.1.4.1.1.2. خطاهای ادارکی
2.2.7.1.4.1.2. تخلفات روزمره
2.2.7.1.4.1.3. تخلفات استثنایی
2.2.7.1.4.2. پیش زمینه‌های اعمال غیر ایمن
2.2.7.1.4.2.1. شرایط اپراتورها
2.2.7.1.4.2.2. حالتهای ذهنی ناسازگار
2.2.7.1.4.2.3. حالتهای ناسازگار جسمانی
2.2.7.1.4.2.4. محدودیتهای ذهنی و جسمی
2.2.7.1.4.2.5. عوامل پرسنلی
2.2.7.1.4.2.6. مدیریت منابع تیمی
2.2.7.1.4.2.7. آمادگی شخص
2.2.7.1.4.2.8. عوامل محیطی
2.2.7.1.4.2.9. محیط تکنولوژیک
2.2.7.1.4.3. سرپرستی غیر ایمن
2.2.7.1.4.3.1. سرپرستی ناکافی
2.2.7.1.4.3.2. برنامه‌ریزی نامناسب عملیات
2.2.7.1.4.3.3. ناتوانی در اصلاح مشکل شناخته شده
2.2.7.1.4.3.4. تخلفات سرپرستی
2.2.7.1.4.4. تاثیرات سازمانی
2.2.7.1.4.4.1. مدیریت منابع
2.2.7.1.4.4.2. جو سازمانی
2.2.7.1.4.4.3. فرایندهای سازمانی
پیشینه پژوهش خطای عامل انسانی
منابع